Die Pflegeversicherung
Die Pflegeversicherung wurde eingerichtet mit dem Ziel der sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit. Ziel ist es, pflegebedürftige Menschen möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung zu belassen. Dies soll durch Unterstützung von pflegenden Angehörigen oder anderen Hilfspersonen ermöglicht werden. Hierzu wurden Pflegekassen eingerichtet. Aufgabe der Pflegekasse ist die Sicherstellung der pflegerischen Versorgung der Versicherten. Die Pflegekasse ist der Träger der sozialen Pflegeversicherung, diese Aufgaben werden von der jeweiligen Krankenkasse des Versicherten wahrgenommen und diese ist Ansprechpartner des Versicherten.
Leistungen der Pflegeversicherungen sollen dann beantragt werden, wenn festzustellen ist, dass dauerhafte Hilfeleistungen für den Betroffenen notwendig sind. Dies gilt für Hilfestellungen im gewöhnlich und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens, wie zum Beispiel Waschen, Ankleiden oder den Haushalt führen.
Die Antragstellung erfolgt bei der Pflegekasse. Da diese üblicherweise bei der jeweiligen Krankenkasse angesiedelt ist, kann am einfachsten bei der Krankenkasse entweder telefonisch oder schriftlich ein Antragsformular für Leistungen aus der Pflegeversicherung angefordert werden. Dem jeweiligen Antragsformular, jede Pflegekasse hat ihr eigenes Antragsformular, ist üblicherweise eine Einleitung beigefügt. Sollten dennoch Fragen bestehen, können Pflegeberater bei den Krankenkassen um Hilfe gebeten werden. Ambulante Pflegedienste können ebenfalls beim Ausfüllen des Antrages behilflich sein. Der Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung wird sodann von der Pflegekassen an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung weitergeleitet. Dieser ist zuständig für die Begutachtung. In aller Regel nehmen Ärzte als Mitarbeiter des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse die Begutachtung vor. Es ist zu beurteilen, ob und in welche Pflegestufe ein Betroffener einzustufen ist. Basierend auf dem Gutachten, das dann an die Pflegekasse geht, entscheidet die Pflegekasse über die Gewährung und die Stufe der Pflegebedürftigkeit.
Welche Pflegeverrichtungen sind anerkannt?
Da der Gesetzgeber sich in einem finanziellen Rahmen bewegen muss, werden ausschließlich die im Gesetz angeführten Verrichtungen für die Einstufung in die entsprechenden Pflegestufen herangezogen.
Unberücksichtigt bleiben:
alle nicht aufgeführten Tätigkeiten wie z. B. das Schneiden der Nägel
die von pflegenden Angehörigen ausgeführten Verrichtungen medizinisch-pflegerischer Art, wie z. B. die Versorgung von Wunden oder die Überwachung der Medikamenteneinnahme
die Gabe von Injektionen oder Krankengymnastik. Diese sind nicht als Pflegezeit anerkannt. Werden sie vom Arzt verschrieben und von Fachkräften ausgeführt, kann der Patient sich die Kosten von der Krankenkasse erstatten lassen.
Die anerkannten Pflegeverrichtungen werden in die Bereiche Grundpflege (Ernährung, Körperpflege, Mobilität) sowie hauswirtschaftliche Versorgung unterteilt.
Zur Grundpflege zählt der Bereich Ernährung, dieser beinhaltet die mundgerechte Zubereitung der Nahrung sowie die eigentliche Nahrungsaufnahme.
Ein weiterer Bereich der Grundpflege ist die Körperpflege mit den Maßnahmen Baden, Waschen, Rasieren etc..
Grundpflege / Mobilität: Hierauf entfällt auf den Zubettgehen Entkleiden, Hilfe beim Gehen und Stehen im gewohnten Umfeld. Sie beinhaltet auch unvermeidbare Gänge außerhalb des Hauses.
Zu der hauswirtschaftlichen Versorgung zählen Dinge wie das Beheizen der Wohnung, Einkaufen, Kochen, Reinigung der Wohnung etc..
Die so hinterlegten Zeiten werden gutachterlich zugeordnet und im Sinne der Einschätzung der Pflegebedürftigkeit aufaddiert.
Der Medizinische Dienst ist gehalten, sich an diesen Zeitbemessungen zu orientieren. Allerdings kann mit Begründungen in Einzelfällen eine abweichende Einschätzung vorgenommen werden, z. B. wenn ein Patient stark übergewichtig ist oder bei den Pflegeverrichtungen dagegen arbeitet.
Wird eine Pflegestufe anerkannt, können in Abhängigkeit von der Pflegestufe Leistungen angefordert werden.
Die Pflegeberatung ist je nach Pflegestufe halbjährlich oder vierteljährlich durchzuführen.
Als Pflegevertretung stehen sowohl die Verhinderungspflege als auch die Kurzzeitpflege zur Verfügung:
Verhinderungspflege
Fällt der Pfleger wegen Urlaub, Krankheit oder anderen Gründen eine Zeitlang aus, übernimmt die Pflegekasse für längstens vier Wochen im Kalenderjahr die Kosten bis zu gewissen Höchstbeträgen. Voraussetzung hierfür ist, dass der Pflegebedürftige vor der ersten Verhinderung seit mindestens sechs Monaten durch den Pfleger gepflegt wurde. Verhinderungspflege kann auch stundenweise abgerufen werden. In diesem Fall beschränkt sich der Anspruch nicht auf 28 Tage, sondern kann über das ganze Jahr verteilt genommen werden. Es besteht zudem die Möglichkeit, den Anspruch aufzuteilen (z. B. 14 Tage Urlaub + 14 Tage stundenweise). Die Verhinderungspflege kann Zuhause oder in einem Heim durchgeführt werden.
Kurzzeitpflege
Unabhängig von der Pflegedauer kann der Pfleger für vier Wochen (28 Tage) im Jahr die Angebote der Kurzzeitpflege in Anspruch nehmen. Kurzzeitpflege kann auch dann beantragt werden, wenn Verhinderungspflege in Anspruch genommen wurde.
Reicht eine teilstationäre Pflege nicht aus, so kann eine vollständige Unterbringung notwendig werden. Diese Kurzzeitpflege ist auf maximal vier Wochen pro Kalenderjahr und auch in der Höhe der Kostenübernahme beschränkt. Die Pflegekasse ersetzt in diesem Rahmen die Aufwendungen für Pflege, soziale Betreuung und medizinische Behandlungspflege.
Teilstationäre Pflege – Tages- und Nachtpflege
Kann die Pflege zu Hause nicht ausreichend sichergestellt werden, kann oder kommt es zu einem kurzfristig erhöhten Pflegebedarf, kann eine Unterbringung in einer Tages- und Nachtpflegeeinrichtung notwendig werden, auf die der Pflegebedürftige unbegrenzten Anspruch hat. Hierin eingeschlossen ist auch die Beförderung zur Einrichtung und wieder nach Hause. Diese Leistung kann ebenfalls in Kombination mit Pflegesachleistungen oder Pflegegeld in Anspruch genommen werden.